ศึกษาต่อเนื่อง CME Hot Issues Hemorrhage control in severely injured patients: ธานินทร์ อินทรกำธรชัย
Hemorrhage control in severely injured patients: ธานินทร์ อินทรกำธรชัย PDF พิมพ์ อีเมล
เขียนโดย Sathit Kurathong   
วันอังคารที่ 29 มกราคม 2013 เวลา 13:11 น.

การเสียเลือดรุนแรงเป็นสาเหตุการตายที่สามารถป้องกันได้ที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วย trauma  ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยเหล่านี้จะเสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล บทความนี้กล่าวถึงประเด็นที่มีความสำคัญ หรือที่เพิ่งมีการเปลี่ยนแปลงคำแนะนำในการปฏิบัติ ได้แก่ microcirculation dysfunction, control of bleeding, coagulopathy และ maintenance of critical perfusion

 

 

Hemorrhage control in severely injured patients

Gruen RI, Brohi K, Schreiber M, Balogh ZJ, Pitt V, Narayan M, Maier RV. 
Lancet 2012; 380:1099-1108

 

ธานินทร์ อินทรกำธรชัย.

 

การเสียเลือดรุนแรงเป็นสาเหตุการตายที่สามารถป้องกันได้ที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วย trauma  ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยเหล่านี้จะเสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล บทความนี้กล่าวถึงประเด็นที่มีความสำคัญ หรือที่เพิ่งมีการเปลี่ยนแปลงคำแนะนำในการปฏิบัติดังนี้

 

1.  Microcirculation dysfunction ผู้ป่วย hemorrhagic shock จะหลั่ง inflammation cytokines และ oxidants ต่างๆจำนวนมาก ทำให้เกิด secondary organ failure และเป็นสาเหตุการตายของผู้ป่วย ได้มีการศึกษาพบว่าร้อยละ 75 ของ human genome มี expression เปลี่ยนแปลงในภาวะดังกล่าว1

 

2. Control of bleeding การทำให้เลือดหยุดเร็วที่สุดเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดที่ลดการหลั่ง cytokines ลดภาวะแทรกซ้อนจาก inflammatory response ทำให้ผู้ป่วยไม่เสียชีวิต นอกจาก operative procedures interventions ที่ทำให้เลือดหยุดที่ได้รับการยอมรับว่าได้ประโยชน์ ได้แก่ wound compression, การใช้ topical hemostatic agents, การทำ embolisation เป็นต้น

 

3. Coagulopathy

 

3.1 Trauma-induced coagulopathy พบร้อยละ 25 ของผู้ป่วยที่มีอุบัติเหตุรุนแรง โดยจะมีความสัมพันธ์โดยตรงกับอุบัติการณ์ของการเกิด organ failure การใช้เครื่องช่วยหายใจ และ length of stay ปัจจุบันเชื่อว่ากลไกสำคัญของภาวะ acute traumatic coagulopathy มีความเกี่ยวข้องกับ protein-C pathway การให้ PRC หรือ crystalloid/colloid solution จำนวนมาก ภาวะ acidemia และ hypothermia เป็นปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะ trauma-induced coagulopathy

 

3.2 Blood component therapy ถึงแม้จะมีหลักฐานทางวิชาการสนับสนุนการให้ high-dose transfusion ของ PRC, FFP, cryoprecipitates และ platelet concentrates ในผู้ป่วย severe trauma แต่ด้วยข้อจำกัดของการที่จะต้องมี blood components จำนวนมาก ภาวะแทรกซ้อนจากการให้เลือดรวมทั้งค่าใช้จ่าย ทำให้มีความพยายามที่จะให้ blood components ในรูปแบบอื่นๆ เช่น freeze-dried lyophilized plasma ซึ่งมีข้อดีคือ ให้ได้ทันทีที่ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุ แต่ยังคงต้องอาศัยการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

 

3.3 Systemic treatments หลังจากมีการศึกษาพบว่า การให้ recombinant factor VIIa ในผู้ป่วย trauma ไม่มีประโยชน์ชัดเจน2 นักวิจัยได้ให้ความสนใจกับการให้ fibrinogen concentrates, prothrombin complex concentrates รวมทั้ง tranexamic acid ตั้งแต่ระยะแรกของการเกิด trauma ซึ่งต้องรอผลการศึกษาเพิ่มเติม

 

4. Maintenance of critical perfusion  คำแนะนำการดูแลผู้ป่วย trauma และ guidelines ในปัจจุบันได้แก่ หลีกเลี่ยงการให้ fluid resuscitation ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ tissue hypoperfusion เนื่องจากการให้ fluid มากเกินไปจะทำให้เกิด dilutional coagulopathy, cardiac dysfunction, inflammation, abdominal compartment syndrome จนถึง organ failure  ปัจจุบันการให้ fluid นิยมให้ในรูปของเลือดและ plasma ในปริมาณที่เหมาะสม

 

5. Maintenance of critical perfusion ได้มีการศึกษาพบว่าการให้ antioxidant เช่น massive dose ของ vitamin C สามารถลด mortality ในผู้ป่วย burn injuries

 

สรุป การรักษาภาวะ hemorrhagic shock ในผู้ป่วย severe trauma  ได้แก่การทำให้เลือดหยุดโดยเร็วที่สุดด้วยวิธีการต่างๆดังกล่าวข้างต้น ซึ่งควรเริ่มก่อนที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล พยายามหลีกเลี่ยง fluid overresusitation  และ maintain เพียง critical perfusion ก็จะสามารถลดอัตราตายของผู้ป่วยได้

 

 

References

 

1. Xiao W, Mindrinos MN, Seok J, et al. A genomic storm in critically injured humans. J Exp Med 2011;208:2581-90

2. Hauser CJ, Boffard K, Dutton R, et al. Results of the CONTROL trial: efficacy and safety of recombinant activated Factor VII in the management of refrtactory traumatic hemorrhage. J Trauma Injury Infect Crit Care 2010;69:489-500.

 

 

คำถาม

 

 

1. บทความที่ได้อ่านมีผลต่อการปรับเปลี่ยนเวชปฏิบัติของท่านมากน้อยเพียงไร

ก. ไม่มีผล

ข. มีผลบ้าง

ค. มีผลปานกลาง

ง. มีผลมาก

จ. ไม่มีผลแต่ได้ข้อมูลเพิ่มเติม

 

 

2. ด้วยหลักฐานทางวิชาการที่มีในปัจจุบัน Intervention ข้อใดต่อไปนี้ได้ประโยชน์น้อยที่สุดในการทำให้เลือดหยุด ในผู้ป่วย severe trauma

ก. Liquid and aerosol fibrin sealants

ข. Fibrinogen concentrates

ค. High-dose vitamin C

ง. Recombinant factor VIIa

จ. Tranaxemic acid

 

เฉลย     ข้อ ง.

 

3.ภาวะต่อไปนี้ trigger trauma-induced coagulopathy ยกเว้น

ก. Hypothermia

ข. Acidemia

ค. NSS resuscitation

ง. Colloid resuscitation

จ. Tranaxemic acid

เฉลย     ข้อ จ.

 

 

 
November 2019
M T W T F S S
28 29 30 31 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 1
 
Follow us on
 
      

© 2011-2019 THE ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF THAILAND (RCPT) All right reserved
View counter stats