ศึกษาต่อเนื่อง CME Interesting Conferences 2012 Updated topics in Heart failure: นราวุฒิ ประเสริฐวิทยากิจ
2012 Updated topics in Heart failure: นราวุฒิ ประเสริฐวิทยากิจ PDF พิมพ์ อีเมล
เขียนโดย Sathit Kurathong   
วันอังคารที่ 29 มกราคม 2013 เวลา 14:33 น.

 

วิทยาการการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวได้มีการพัฒนามาอย่างต่อเนื่องเพื่อเพิ่มคุณภาพชีิวิตของผู้ป่วย รวมถึงทำให้ชีวิตผู้ป่วยยืนยาวยิ่งขึ้น บทความนี้มุ่งรวบรวมส่ิงใหม่ที่เกี่ยวข้องกับแนวทางการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวแก่ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมโดยรวม เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วย

 

2012 Updated topics in Heart failure

นราวุฒิ ประเสริฐวิทยากิจ พบ.
สาขาโรคหัวใจ ภาควิชาอายุรศาตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

 

 

วิทยาการการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวได้มีการพัฒนามาอย่างต่อเนื่องเพื่อเพิ่มคุณภาพชีิวิตของผู้ป่วย รวมถึงทำให้ชีวิตผู้ป่วยยืนยาวยิ่งขึ้น บทความนี้มุ่งรวบรวมส่ิงใหม่ที่เกี่ยวข้องกับแนวทางการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวแก่ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมโดยรวม เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วย

 

แนวทางการวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลว

 

ในปัจจุบันมีสองแนวคิดในการวินิจฉัย และดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว ได้แก่

 

แนวคิดของสมาคมหัวใจยุโรป (European society of Cardiology) (1) ซึ่งถือว่า หัวใจล้มเหลวเป็นภาวะที่หัวใจไม่สามารถตอบสนองความต้องการของร่างกายได้อย่างเพียงพอ อันเกิดจากหลากหลายสาเหตุ ทำให้เกิดอาการและอาการแสดงอย่างเดียวกันตามมา ไม่นับรวมกลุ่มที่ยังไม่เคยเกิดอาการ

 

ส่วนคำแนะนำโดยสมาคมหัวใจอเมริกัน(American Heart Association) และวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจอเมริกา(American College of Cardiology) (2) นับรวมตั้งแต่กลุ่มผู้ป่วยที่มีเพียงความเสี่ยงต่อการเกิดภยันตรายต่อหัวใจ (patient at risk without structural disorders), กลุ่มที่มีการทำงานของหัวใจบกพร่องแต่ยังไม่มีอาการ(asymptomatic LV systolic dysfunction), กลุ่มที่มีอาการของหัวใจล้มเหลวทั้งที่อาการไม่รุนแรง จนถึงกลุ่มที่มีอาการหนักระยะสุดท้าย(end stage heart failure) นับเรียงตามตัวอักษรจาก A ถึง D (ดังภาพที่ 1) แท้จริงทั้งสองแนวคิดเห็นตรงกันในส่วนของอ heart failure stage C และ D แท้จริงคือ heart failure syndrome นั่นเอง แต่เพียงว่า heart failure stage A และ B จะยังไม่นับเป็น heart failure syndrome เนื่องจากยังไม่มีอาการ อย่างไรก็ดีกลุ่มที่ไม่มีอาการนับเป็นกลุ่มที่ใหญ่กว่า และควรถูกดูแลเป็นพิเศษเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอาการของหัวใจล้มเหลวตามมา

 

การจำแนกกลุ่มผู้ป่วย

 

ในอดีตเราจำแนกกลุ่มผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวหลากหลายวิธี อาทิเช่น  Low output หรือ High output heart failure, Systolic หรือ Diastolic heart failure ซึ่งมีคำแนะนำจากสมาคมหัวใจยุโรป (European society of Cardiology) (1) ให้จำแนกภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการออกเป็นสองกลุ่มตาม Ejection Fraction แทนดังนี้

 

1. ภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีการบีบตัวของหัวใจลดลง (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction, HF-REF)  ซึ่งมีเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้

 

1. มีอาการของหัวใจล้มเหลว

2. มีอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว

3. ตรวจพบ Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF) ≤ 35% ซึ่งอดีตเรียกว่า systolic heart failure
การที่พบการลดลงของการบีบตัวของหัวใจห้องล่างอย่างชัดเจนร่วมกับอาการและอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว
ทำให้เชื่อได้ว่าภาวะดังกล่าวเกิดจากการบีบตัวที่ลดลงนั่นเอง

 

2. ภาวะหัวใจล้มเหลวที่ไม่มีการบีบตัวของหัวใจลดลง (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, HF-PEF) ซึ่งมีเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้

 

1. มีอาการของหัวใจล้มเหลว

2. มีอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว

3. ตรวจพบ Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF) ปกติ (> 50%) หรือลดลงเล็กน้อย
และไม่มีหัวใจห้องล่างซ้ายโต

4. มีสิ่งตรวจพบร่วมได้แก่ หัวใจห้องซ้ายบนขยายขนาด, กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายหนาตัว,
และ/หรือมีหลักฐานของ diastolic dysfunction ซึ่งในอดีตเหล่านี้เราเรียกว่า diastolic dysfunction


อย่างไรก็ดีจากการแบ่งกลุ่มดังนี้ยังมีข้อจำกัดบางประการกล่าวคือ

 

1. กลุ่มที่มีการลดลงของ LVEF ไม่มาก คืออยู่ในช่วง 35-50% นั้นไม่สามารถแยกได้ชัดว่าภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นผลจากการบีบตัวลดลงหรือไม่ และยังมีผลต่อการเลือกใช้ยา ด้วยเหตุที่มีการศึกษาส่วนใหญ่ทำในกลุ่ม  HF-REF มากกว่า

 

2. สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลวยังเป็นจากปัญหาอื่นของกลุ่มหัวใจอาทิเช่น โรคของล้ินหัวใจ, โรคของเยื่อหุ้มหัวใจ, โรคลิ้นหัวใจติดเชื้อ, ชีพจรเต้นเร็วหรือช้าผิดจังหวะ เป็นต้น หรือแม้กระทั่งโรคของต่อมไร้ท่อบางชนิด อาทิเช่น ธัยรอยด์เป็นพิษ ก็สาเหตุทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้เช่นกัน ดังนั้นเราไม่ควรพิจารณาเพียงค่าของ LVEF เท่านั้นแต่ควรประเมินหาทุกๆ สาเหตุที่เป็นไปได้ด้วย

 

นอกจากนี้ประเด็นการวินิจฉัยยังมีปัจจัยสำคัญอีกประการคือความไวและความจำเพาะของเกณฑ์การวินิจฉัย เนื่องจากอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวมีทั้งที่มีความจำเพาะสูง และต่ำ ทำให้บางครั้งอาจต้องใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นมาเสริมการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, ภาพรังสีทรวงอก รวมถึงการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนภาพหัวใจ ด้วย ซึ่งปัจจุบันสามารถใช้ B-type Natriuretic peptide หรือ N terminal B-type Natriuretic peptide ก็ได้ ซึ่งมีแนวทางดังภาพที่ 2 อย่างไรก็ดีถือการตรวจเสริมเท่านั้น

 

วิธีการจำแนกผู้ป่วย ปัจจุบันยังมีวิธีการจำแนกกลุ่มผู้ป่วยใหม่

 

1. ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ซึ่งยังมีกลุ่มย่อยตามการดำเนินโรคได้แก่ กลุ่มที่มีอาการฉับพลันทันทีในครั้งแรก ซึ่งเกิดการทำงานของหัวใจล้มเหลวจากโรคหรือภาวะที่ทำให้เกิดภยันตรายต่อหัวใจอย่างรุนแรงทันที อาทิเช่น กล้ามเนื้อหัวใจตายขาดเลือดเฉียบพลัน ซึ่งมักพบภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมกับปัญหาอื่นที่นำผู้ป่วยมา ซึ่งในบางสาเหตุการทำงานของหัวใจอาจกลับคืนมาปกติดังเดิมได้เช่น viral myocarditis

 

นอกจากนี้ยังมีกลุ่มผู้ป่วยที่เกิดอาการของหัวใจล้มเหลวตามมา หลังจากเกิดภยันตรายต่อหัวใจที่ไม่กลับมาเป็นปกติเอง และระบบต่างๆ ในร่างกายได้พยายามชดเชยการลดลงของการทำงานของหัวใจมาได้ระยะหนึ่ง และไม่สามารถทนต่อไปได้อีก เรียกว่า “Acutely decompensated heart failure”

 

2. ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง หรือ “chronic heart failure” ใช้สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการค่อนข้างคงที่ อันหมายถึงไม่มีอาการเปลี่ยนแปลงมาอย่างน้อยหนึ่งเดือน อันเนื่องมาจากร่างกายสามารถชดเชยภาวะหัวใจล้มเหลวได้แล้ว(compensated)

 

ภาพที่ 1 แสดงการจำแนกภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งแบบ American College of Cariology และ American Heart Association อันประกอบด้วย ระยะ A ถึง D ซึ่งคาบเกี่ยวกันกับแบบ European Society of Cardiology ซึ่งนับเพียงระยะ C ถึง D เท่านั้น (ดัดแปลงจากบรรณานุกรม (1, 2))

 

ภาพที่ 2 แสดงแนวทางวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ที่สงสัยทั้งที่มีอาการเฉียบพลัน และไม่เฉียบพลัน ซึ่งอาศัยการตรวจเบื้องต้นด้วยคลื่นไฟฟ้าหัวใจและภาพรังสีทรวงอก(อาจไม่จำเป็นในกรณีไม่เฉียบพลัน) และตรวจยืนยันด้วยการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนภาพหัวใจ หรือการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (คัดลอกจากบรรณานุกรม(1))

 

วิธีการรักษา

 

การรักษาประกอบด้วยการรักษาตามอาการ, การค้นหาสาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว รวมถึงสิ่งกระตุ้นให้เกิดอาการ และการรักษาจำเพาะที่สามารถลดผลแทรกซ้อนได้ อันประกอบด้วยการรักษาด้วยยา และการรักษาที่ไม่ใช่ยา

 

การรักษาด้วยยา

 

จวบถึงปัจจุบันวิธีการรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวกลุ่ม HF-REF ด้วยยาซึ่งมุ่งเน้นการป้องกันการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก และระบบ Renin-Angiotensin-Aldosterone System-RAAS ประสบความสำเร็จในการลดผลแทรกซ้อนต่างๆ รวมถึงการเสียชีิวิตได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทำให้มีคำแนะนำอย่างชัดเจนเพื่อให้แพทย์พิจารณาใช้ยาที่มีฤทธิ์ดังกล่าว อย่างไรก็ดีแพทย์ควรทราบขนาดของยาที่เหมาะสม ซึ่งแสดงประสิทธิภาพในการศึกษา (ดังแสดงตารางที่ 1) เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับผลเช่นเดียวกับในการศึกษา

 

ตารางที่ 1 แสดงชนิดของยาในแต่ละกลุ่ม รวมถึงขนาดที่เริ่มใช้และสูงสุดจากการศึกษา รวมถึงวิธีบริหารยา (คัดลอกจากบรรณานุกรม(1))

(* = ไม่มีในประเทศไทย)

 

ข้อสังเกต


1. ขนาดยาที่ใช้และวิธีบริหารสำหรับผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวที่มีการทำงานของหัวใจลดลง มีความแตกต่างจากขนาดที่ใช้เพื่อการควบคุมความดันโลหิตสูง แพทย์ผู้รักษาจึงควรทบทวนขนาดยาที่ใช้อย่างต่อเนื่องเพื่อประโยชน์ของผู้ป่วย

 

2. สำหรับยา Losartan นั้นเดิมขนาดยาที่ใช้สูงสุดคือ 100 มิลลิกรัมวันละครั้ง ต่อมามีการศึกษาเพิ่มเติม พบว่าขนาดยาที่สูงกว่าคือ 150 มิลลิกรัมวันละครั้งสามารถลดอัตราตายได้ดีกว่าขนาด 50 มิลลิกรัมอย่างชัดเจน (ดังภาพที่ 3)

 

 

ภาพที่ 3 แสดง Kaplan-Meier curve ของ time to first event รวมของการเสียชีิวิต และนอนโรงพยาบาลด้วยหัวใจล้มเหลว ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวที่ได้รับ Losartan ขนาด 50 มิลลิกรัมกับขนาด 150 มิลลิกรัมต่อวัน๖(คัดลอกจากบรรณานุกรม(3))

 

3. การใช้ยา beta-blockers นั้นมีหลักฐานว่า เป้าหมายในการรักษาควรพิจารณาที่อัตราเร็วชีพจรของผู้ป่วยเพิ่มเติมมาด้วย นอกเหนือจากประเมินที่ระดับความดันโลหิตเพียงอย่างเดียว ซึ่งมีหลักฐานการศึกษาที่ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวที่ได้รับยาตามมาตรฐานอันประกอบด้วย RAAS blockade ร่วมกับ beta-blockers (และ Mineralocorticoid Receptor Antagonists ในบางราย) แล้วยังมีอัตราเร็วชีพจรขณะพัก ≥70 ครั้งต่อนาที(4) แล้วเริ่มให้ยา Ivabradine (ซึ่งมีคุณสมบัติชะลออัตราเร็วชีพจรที่ระดับ SA node โดยไม่อาศัย beta-adrenergic receptor) เทียบกันกับกลุ่มควบคุมที่ได้รับยาหลอกซึ่งติดตามไปเฉลี่ย 22.9 เดือน พบว่ากลุ่มที่ได้รับ Ivabradine มีอัตราชีพจรเฉลี่ย 67 ครั้งต่อนาที เทียบกับกลุ่มควบคุมซึ่งมีอัตราชีพจร 75 ครั้งต่อนาที และยังส่งผลให้มีอัตราตายหรือการนอนโรงพยาบาลด้วยหัวใจล้มเหลวในกลุ่มที่ได้รับยา Ivabradine มีเพียง 22% เทียบกับ 29% ในกลุ่มควบคุม (hazard ratio [HR] 0.82,95% CI 0.75–0.90, p<0.0001) ซึ่งเป็นการศึกษาเดียวที่แสดงสามารถแสดงประโยชน์ของการลดชีพจรได้โดยไม่มีผลจาก Beta-blockers หรือการลดความดันโลหิต และมีการเพิ่มเติมเป้าหมายในการรักษาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว HF-REF ให้ควบคุมชีพจรให้ต่ำกว่า 70 ครั้งต่อนาที

อย่างไรก็ดีสำหรับกลุ่ม HF-PEF กลับมีเพียงหนึ่งการศึกษาขนาดใหญ่ คือการใช้ Candesartan ในกลุ่มผู้ป่วย HF-PEF (CHARM-Preserved) (5) ซึ่งแสดงผลทางคลินิกในจำนวนครั้งที่กลับมานอนโรงพยาบาลซ้ำด้วยหัวใจล้มเหลวเทียบกับกลุ่มควบคุม หลังติดตามไป 33 เดือน แต่ไม่สามารถแสดงผลในการชะลอ time to death หรือการนอนโรงพยาบาลด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวได้  นอกจากนั้นแล้วยังไม่มีการศึกษาใดที่แสดงประโยชน์ทางคลินิกใดของการรักษาเลย ดังนั้นวิธีการรักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงมีเพียงการรักษาตามอาการ และการควบคุมความดันโลหิต รวมถึงการชะลอชีพจรให้ช้าลง โดยเฉพาะกรณี atrial fibrillation

 

การรักษาโดยไม่ใช้ยา

 

ณ ปัจจุบันมีการรักษาโดยไม่ใช้ยาสองประการที่ถูกแนะนำ นอกเหนือการรักษาที่สาเหตุของหัวใจล้มเหลว ได้แก่ การป้องกันการเสียชีวิตเฉียบพลันด้วย Implantable Cardioverter Defibrillator(ICD) และการบรรเทาภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมกับการทำงานของหัวใจห้องล่างไม่พร้อมเพรียงกัน(Ventricular dyssynchrony) ด้วย Cardiac Resynchronization Therapy(CRT) เท่านั้น

 

ซึ่งมีการแก้ไขแนวทางในการคัดเลือกผู้ป่วยที่สมควรรับการรักษาด้วย CRT ใหม่ ดังสรุปในตารางที่ 2 อันสืบเนื่องคำแนะนำในอดีตส่วนใหญ่ระบุตรงกันคือ กลุ่มผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีการทำงานของหัวใจลดลง (LVEF ≤ 35%) และมีอาการปานกลางถึงหนัก ( NYHA class III และ ambulatory IV กล่าวคืออาการคงที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลในรอบหนึ่งเดือนที่ผ่านมา) ร่วมกับ QRS complex duration กว้างเกินกว่า 0.12 วินาที หรือ 120 มิลลิวินาที ซึ่งนำมาจากเกณฑ์รับเข้าการศึกษาที่เคยประสบผลดีในการลดทั้งอัตราตายและการนอนโรงพยาบาล แต่มีอัตราการตอบสนองราวสอง ในสามของผู้ป่วย แต่ต่อมาก็มีการศึกษาเพิ่มเติมพบว่าจำนวนผู้ป่วยที่ตอบสนองลดลงเหลือราวครึ่งเดียว ดังนั้นจึงมีการศึกษาหาปัจจัยที่สัมพันธ์ต่อการตอบสนองซึ่งพบว่า ความกว้างของ QRS complex เกินกว่า 0.15 วินาที และรูปแบบของ QRS complex ที่คล้ายกับ Left bundle branch block (LBBB pattern) เป็นปัจจัยสำคัญของกลุ่มที่ตอบสนอง (6) จึงเป็นเหตุให้มีการปรับเปลี่ยนคำแนะนำ แต่ก็ยังคงมีความแตกต่างกันบ้างพอควร แพทย์ผู้รักษาจึงมีบทบาทสำคัญที่จะรวบรวมข้อมูลทางคลินิกทั้งหมดมาประมวล และตัดสินใจว่าผู้ป่วยสมควรได้รับการรักษานี้ไหม และมีโอกาสไม่ตอบสนองมากน้อยเพียงไร

 

 

ตารางที่ 2 แสดงกลุ่มผู้ป่วยที่แนะนำให้รักษา(Class I) หรือควรรับการรักษา(Class IIa) ด้วย Cardiac Resynchronization Therapy ในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจล้มเหลวหลังจากได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้ว จำแนกตามแหล่งที่มา ไม่นับรวมกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องการเครื่องกระตุ้นหัวใจถาวร (ดัดแปลงจากบรรณานุกรม(7) (8) (1))

 

สรุป

วิทยาการเกี่ยวกับภาวะหัวใจล้มเหลวมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง แพทย์ผู้รักษาทั้งในระดับเวชปฏิบัติทั่วไป และผู้เชี่ยวชาญในแต่ละสาขา ควรที่จะติดตาม และประยุกต์ใช้ร่วมกัน เพื่อประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย  นอกจากนี้ยังควรศึกษาวิทยาการใหม่อีกด้วย

 

 

บรรณานุกรม

1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012 Jul;33:1787-847.

2. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009 Apr 14;119:1977-2016.

3. Konstam MA, Neaton JD, Dickstein K, Drexler H, Komajda M, Martinez FA, et al. Effects of high-dose versus low-dose losartan on clinical outcomes in patients with heart failure (HEAAL study): a randomised, double-blind trial. Lancet. 2009 Nov 28;374:1840-8.

4. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010 Sep 11;376:875-85.

5. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet. 2003 Sep 6;362:777-81.

6. Sipahi I, Carrigan TP, Rowland DY, Stambler BS, Fang JC. Impact of QRS duration on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2011 Sep 12;171:1454-62.

7. Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, Dimarco JP, Dunbar SB, Estes NA, 3rd, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2012 Oct 2;60:1297-313.

8. Stevenson WG, Hernandez AF, Carson PE, Fang JC, Katz SD, Spertus JA, et al. Indications for cardiac resynchronization therapy: 2011 update from the Heart Failure Society of America Guideline Committee. J Card Fail. 2012 Feb;18:94-106.

 

 

 

แก้ไขล่าสุด ใน วันอังคารที่ 29 มกราคม 2013 เวลา 15:23 น.
 
April 2019
M T W T F S S
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 1 2 3 4 5
 
Follow us on
 
      

© 2011-2019 THE ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF THAILAND (RCPT) All right reserved
View counter stats